Krooninen myelooinen leukemia (CML) on hematopoieettisen järjestelmän krooninen neoplastinen sairaus. Mitkä ovat kroonisen leukosyyttisen leukemian syyt ja oireet? Kuinka hoito sujuu? Ja mitkä ovat ennusteet?
Krooninen myelooinen leukemia (CML) myeloosi leukaemica chronica) osuus on noin 15 prosenttia kaikista leukemioista.
Aikuiset kärsivät siitä paljon useammin, ja lapsilla sitä diagnosoidaan erittäin harvoin.
Huipputiheys on 45–55-vuotiaita, miehet kärsivät kroonisesta myelooisesta leukemiasta hieman useammin kuin naiset (1,3: 1). Se on pahanlaatuinen kasvain, jota esiintyy väestössä noin 1-2 / 100 000 ihmistä vuodessa.
Sen tyypillinen piirre on monipotentin luuytimen kantasolun klonaalinen, patologinen kasvu, joka kasvutekijöiden vaikutuksesta muuttuu granulosyyttisen järjestelmän eli valkosolujen (valkosolujen) soluiksi.
On syytä huomata, että CML-potilaiden granulosyyttien ylituotanto on toiminnallisesti tehokasta ja säilyttää toimintansa.
Krooninen myelooinen leukemia: CML: n riskitekijät
Tunnettuja kroonisen myelooisen leukemian riskitekijöitä ovat altistuminen ionisoivalle säteilylle ja bentseenille. Useimmissa tapauksissa etiologiaa ei tunneta.
Krooninen myelooinen leukemia: syyt
90-94 prosentin CML: stä kärsivien ihmisten genomissa havaitaan Philadelphia-kromosomi (Ph-kromosomi), mikä on seurausta kromosomien 9 ja 22 välisestä translokaatiosta, t (9,22).
Geenitestauksen avulla on mahdollista havaita fuusiogeenin, BCR-Abl1-onkogeenin, läsnäolo, joka on tämän mutaation tulos.
Epänormaali geeni johtaa viallisen tyrosiinikinaasiaktiivisen proteiinin synteesiin. Fysiologisesti sillä on tärkeä rooli siinä, kuinka solut havaitsevat impulssit, jotka ohjaavat luuydinsolujen jakautumista, apoptoosia, erilaistumista ja kypsymistä.
Mutaatiosta johtuvalla bcr-abl-proteiinilla on jatkuva tyrosiinikinaasiaktiivisuus, mikä johtaa myeloidisen kantasolukloonin lisääntyneeseen ja hallitsemattomaan lisääntymiseen.
Krooninen myelooinen leukemia: kliiniset muodot
Kroonista myelooista leukemiaa on kahta muotoa. Jako liittyy läheisesti Philadelphia-kromosomin esiintymiseen potilaiden genomissa ja sen puuttumiseen.
Noin 90-94% potilaista kärsii tyypillisestä CML-muodosta, jossa kuvataan Philadelphian kromosomia, kun taas 5%: lla potilaista, joilla on epätyypillinen CML, ei ole sitä.
Näillä potilailla on huonompi ennuste, koska he ovat resistenttejä tavanomaiselle farmakologiselle hoidolle.
Krooninen myelooinen leukemia: oireet
Kroonisen myelooisen leukemian alkuvaiheessa ei ole tyypillisiä syövän oireita. Suurin osa potilaista tuntee olonsa hyvin, ruokahalunsa on terveellinen ja paino pysyy vakiona.
Taudia voidaan epäillä tässä etenemisvaiheessa vain yleisen verikokeen (morfologian) laboratoriomuutosten perusteella, minkä vuoksi säännölliset, ennalta ehkäisevät tarkastukset ovat niin tärkeitä.
Peräti 50 prosentissa tapauksista tauti havaitaan yleislääkärin määräämissä rutiinitarkastuksissa.
Kroonisen myelooisen leukemian myöhemmissä vaiheissa potilaat alkavat kokea vähemmän tyypillisiä vaivoja, joita usein aliarvioidaan, kuten:
- väsymys
- painonpudotus
- liiallinen hikoilu
- matala-asteinen kuume
- luukipu
- vatsakipu
- pistävä tunne vasemmassa hypochondriumissa
Tässä tapauksessa sinun tulee käydä kiireesti lääkärisi luona, jonka tulisi puhua potilaalle, tutkia hänet ja tarvittaessa tilata laboratoriotutkimukset.
Hematopoieettisen järjestelmän sairauksista kärsiviä ihmisiä hoitaa erikoislääkäri, jolle tulisi viedä yleislääkärin lähettämä lähetys.
Potilaiden taudin myöhemmässä vaiheessa osoittamia oireita ovat:
- tahaton laihtuminen suhteellisen lyhyessä ajassa (kiihtyneen aineenvaihdunnan takia)
- ruokahalun puute
- krooninen väsymys, heikkous, uneliaisuus, helppo uupumus, heikentynyt liikuntasoleranssi
- liiallinen hikoilu
- kuume ja matala-asteinen kuume ilman näkyvää syytä
- toistuvat infektiot
- hepatomegalia eli maksan suurentuminen, joka on tuntuva lääkärin suorittamassa vatsan tutkimuksessa oikeassa hypokondriossa
- splenomegalia eli pernan laajentuminen, joka on tuntuva vatsan tutkimuksessa, jonka lääkäri suorittaa vasemman hypochondrium-projektiossa. Voi aiheuttaa piikittyjä kipuja vasemmassa epigastrisessa alueella. Kroonisen myelooisen leukemian aikana perna voi saavuttaa erittäin suuret mitat ja jopa häpysymfyysin (fysiologisesti se on vasemman hypokondriumin alla, sitä ei voida tuntea vatsan tutkimuksessa)
Krooninen myelooinen leukemia: diagnoosi
Laboratoriotestit
Kroonisen myelooisen leukemian tyypillisiä piirteitä, jotka kuvataan laboratoriotestien tuloksissa
kuulua:
- Leukosytoosi
Kroonisen myelooisen leukemian ominaispiirre, joka kiinnittää heti lääkärin huomion saatuaan yleisen verikokeen (täydellinen verenkuva) tulokset, on korkea leukosytoosi eli lisääntynyt määrä leukosyyttejä (valkosoluja) ääreisveressä.
Fysiologisesti leukosyyttien lukumäärän tulisi olla välillä 4,0-10,8x109 / l (4,0-10,8 tuhatta / µl), kun taas CML-potilailla valkosolujen määrä on yleensä 20-50x109 / l (20-50 tuhatta / ul).
On syytä huomata, että CML on leukemia, jolla on eniten leukosyyttejä (jopa yli 500 000 / µl)!
Saatuaan tällaiset testitulokset perhelääkärin tulee välittömästi ohjata potilas kiireelliseen konsultointiin hematologian erikoislääkärin kanssa ja tilata yleinen verikoke, joka on laajennettu analysoimalla perusteellisesti yksittäisten leukosyyttiosien lukumäärä (verenkuva tahralla).
Tyypillinen CML-piirre on kahden leukosyyttifraktion - basofiilien (basofilia) ja eosinofiilien (eosinofilia) - lisääntynyt määrä.
Potilailla, joilla on erittäin korkea valkosolujen ja / tai verihiutaleiden määrä, voi kehittyä leukostaasiin ja leukemiseen emboliaan liittyviä oireita, kuten aivohalvaus, sydänkohtaus, näköhäiriöt ja laskimotromboosi.
- Myeloblastien läsnäolo ääreisveressä
Fysiologisesti blastisoluja on vain luuytimessä, eikä niitä ole kuvattu ääreisveressä.
Myeloblastien prosenttiosuus on yksi kriteereistä, jotka määrittelevät taudin vaiheen. 10-19% myeloblasteista osoittaa taudin kiihtyvyysvaiheen, kun taas> 20% ilmoittaa lääkärille räjähdyskriisistä.
- Anemia
Normaali, lisääntynyt tai vähentynyt verihiutaleiden määrä taudin vaiheesta riippuen.
Virtsahapon lisääntynyt pitoisuus veriseerumissa - johtuu lisääntyneestä solujen aineenvaihdunnasta proliferatiivisen taudin aikana.
- Lisääntynyt laktaattidehydrogenaasin (LDH) taso
Se johtuu lisääntyneestä solujen metaboliasta proliferatiivisen taudin aikana.
Emäksisen fosfataasin merkittävästi vähentynyt aktiivisuus leukosyyteissä (CML: n ominaispiirre, muissa myeloproliferatiivisissa sairauksissa tämän entsyymin aktiivisuus lisääntyy).
- Luuytimen fibroosi
Se tapahtuu taudin myöhemmässä, edenneessä vaiheessa.
Luuydintutkimus
Diagnoosin saamiseksi lääkäri määrää luuytimen histopatologisen tutkimuksen. Luuytimen keräämiseksi tutkimusta varten tulisi suorittaa hieno neula-aspiraatiobiopsia tai perkutaaninen luuytimen biopsia, ts. Invasiiviset toimenpiteet sairaalassa.
- BAC (Fine Needle Aspiration Biopsy) käsittää luuytimen keräämisen käyttämällä neulaa ruiskulla.
- Perkutaaninen luuytimen biopsia tarkoittaa luun osan ottamista yhdessä luuytimen kanssa paksulla, terävällä neulalla, aikaisemman ihoanestesian jälkeen.
Useimmiten luuydin kerätään yhdestä lonkkaluusta (ne muodostavat lantion yhdessä häpy-, ischiaalisten ja ristiluun luiden kanssa) ja tarkemmin takaosan ylemmän lonkkarangan ja rintalastan.
Valittu menetelmä on hienoneulan luuytimen aspiraatio, mutta joissakin tapauksissa tämä menetelmä ei tarjoa materiaalia luuytimen fibroosista johtuvaan testaukseen.
Tällöin tulisi suorittaa perkutaaninen luuytimen biopsia.
Kroonista myelooista leukemiaa sairastavien potilaiden luuydintutkimuksen tulokset osoittavat rikkaiden solujen kuvan luuytimestä, jossa granulosyyttinen järjestelmä on vallitseva ja granulosytopoieettisten esiasteiden määrä on lisääntynyt ("vasen siirtymä", ts. Myelooisten solujen nuorempien muotojen esiintyminen veressä).
Hienoneulan aspiraatiobiopsian suorittaminen on välttämätöntä, koska on tarpeen arvioida räjähdysten prosenttiosuus, joka mahdollistaa neoplastisen taudin vaiheen määrittämisen, sekä suorittaa sytogeneettinen testi, jonka aikana arvioidaan ydinsolujen karyotyyppi.
Sytogeneettinen ja biomolekyylitutkimus
Kroonisesta myelooisesta leukemiasta kärsiville ihmisille suoritettuja sytogeneettisiä (luuytimen materiaali) ja biomolekulaarisia (perifeerinen verimateriaali) testejä pidetään diagnoosin ja hoidon seurannan "kultastandardina".
Se osoittaa Philadelphia-kromosomin ja fuusiogeenin, BCR-Abl1-onkogeenin, läsnäolon, joka on seurausta t-mutaatiosta (9,22).
Sillä on keskeinen merkitys paitsi syövän diagnoosin, hoitomenetelmän ja sen ennusteen määrittämisessä myös hoitovasteen seuraamisessa.
Kroonisen myelooisen leukemian hoitoa valvotaan laskemalla Philadelphia-kromosomia sisältävien solujen määrä.
Täydellistä sytogeneettistä vastetta hoitoon pidetään tilana, jossa testatusta materiaalista ei löydy Ph + -soluja, ja osittaisena sytogeneettisenä vasteena - kun Ph + -solujen määrä vaihtelee välillä 1-35%.
Krooninen myelooinen leukemia: tyypillisen muodon kliiniset vaiheet
Kroonisella myelooisella leukemialla on kolmivaiheinen kurssi. Taudin etenemisessä on 3 vaihetta:
- krooninen vaihe (vakaa krooninen jakso)
Tässä vaiheessa tauti on yleensä salamyhkäinen, ilman tyypillisiä kliinisiä oireita. Potilaat saattavat havaita väsymystä, yöhikoilua tai heikentynyttä liikuntaa. 85%: lla potilaista diagnosoidaan neoplastisen taudin etenemisen tässä vaiheessa, mikä on suotuisa ennuste. Se kestää keskimäärin 3-5 vuotta. - kiihdytysvaihe (kiihdytysjakso)
Tämä taudin jakso diagnosoidaan, kun myeloblastien prosenttiosuus ääreisveressä mukaan WHO on 10–19%. Potilaat kehittävät neoplastisen taudin ensimmäiset kliiniset oireet, kuten pernan suureneminen, kuume, leukosytoosi, anemia ja trombosytopenia. Potilaiden mediaani eloonjääminen tässä taudin vaiheessa on 1-2 vuotta. - blastivaihe (ruff, blast kriisi)
Taudin kolmannelle vaiheelle on tunnusomaista, että ääreisveressä on> 20% myeloblasteista ja promyelosyyteistä (entinen kriteeri on> 30%). Räjähdyskriisin kulku on vakava, samanlainen kuin akuutti leukemia, jolle on tunnusomaista vastustuskyky hoitoon ja huono ennuste, yleensä kuolemaan johtava. Potilaiden mediaani eloonjääminen on 3-6 kuukautta. Kirjallisuuden mukaan tupakointi nopeuttaa merkittävästi räjähdyskriisin puhkeamista kroonisesta myelooisesta leukemiasta kärsivillä ihmisillä!
KRITEERIT MAHDOLLISEN TERVEYSJÄRJESTÖN (WHO) KIIRENNYSVAIHEEN JA KROONISEN LEELLONOMAN RÄMMITTÄVÄN RIKKOMISEN DIAGNOSOINNISTA
Kiihdytysvaiheen kriteerit (esiintyminen> = 1 oire)
- Perifeerisen veren tai luuytimen räjähdykset 10-19%
- basofilia> = 20%
- trombosytopenia <100 000 / ul
- trombosytemia> 1mn / µl (tulenkestävä hoitoon)
- klonaalinen sytogeneettinen evoluutio (kromosomipoikkeamat)
- pernan suureneminen tai leukosytoosi, joka on tulenkestävä hoidolle
RASKEET RIKKOEKRITEERIT (esiintyminen> = 1 oire)
- räjähdysprosentti> = 20%
- ekstramedullaarinen leukemia tunkeutuu
ELN: n (European Leukemia Net) kiihtyvyysvaiheen ja kroonisen leukemian räjähdysdiagnoosin kriteerit
NOPEUTTAMISVAIHEEN PERUSTEET
- 15-29% räjähdyksiä veressä tai luuytimessä
- 30% blasteista ja promyelosyyteistä veressä tai luuytimessä, mutta <30% pelkistä blasteista
- perifeerisen veren tai luuytimen basofiilien prosenttiosuus> = 20%
- pitkäaikainen trombosytopenia <100G / l, ei liity hoitoon
- klonaalisen evoluution syntyminen Ph (+) -soluissa
RASKAAN VAIHeen KRITEERIT
- räjähdykset muodostavat> = 30% perifeerisen veren leukosyytteistä tai ytimen ydintuotetuista soluista
- ekstramedullaarinen räjähdyksen leviäminen
KROONISEN MYLEMONIUM LEATHERIA -POTILAIDEN EDISTYMISRISKIN ARVIOINTI
Kroonisen myelooisen leukemian etenemisen riski arvioidaan käyttämällä Hasford-kaavaa, jossa otetaan huomioon potilaan ikä, pernan koko rannikkokaaren alapuolella, basofiilien (basofiilien) prosenttiosuus, eosinofiilien prosenttiosuus ja verihiutaleiden määrä. Tulosten perusteella erotetaan kolme potilasryhmää: matala, keskitasoinen ja korkea taudin etenemisriski.
Krooninen myelooinen leukemia: hoito
Kroonisen myelooisen leukemian hoidossa on useita menetelmiä, erikoistunut hematologi päättää, mikä hoito-ohjelma sopii potilaalle, ottaen huomioon hänen iän, terveydentilan, riski-indeksin ja lääkkeiden saatavuuden. Hoidon tavoitteena on parantaa hoito tai saavuttaa mahdollisimman pitkä eloonjääminen.
- Luuydinsiirto
Useimmiten allogeeninen luuydinsiirto suoritetaan myeloablatiivisen hoidon jälkeen. Se on ainoa hoitomenetelmä, joka antaa potilaille mahdollisuuden täysin toipua.
Vastaanottajat siirretään luuytimeen, joka on otettu saman lajin luovuttajalta, useimmiten perheeltä ja sukulaisilta. Jos ei ole sukulaisia, jotka voisivat lahjoittaa luuydintä elinsiirtoa varten, siirto myös etuyhteydettömiltä ihmisiltä on mahdollista, valitettavasti tällaista luovuttajaa on vaikea löytää.
Ehto allogeenisen luuydinsiirron saamiseksi on potilaan ikä alle 55-60. ikä.
Kirjallisuudessa kuvataan, että parhaat tulokset kroonisen myelooisen leukemian hoidossa saadaan, kun luuydinsiirto suoritetaan taudin ensimmäisenä vuotena, ensimmäisessä kroonisessa vaiheessa, ja luovuttajana on potilaan sisarukset, jotka ovat yhteensopivia tärkeimmän HLA: n (Human Leukocyte Antigens) kanssa. .
Tämän hoitomenetelmän katsotaan olevan potilaille edullisin, kun sitä käytetään CML: n alkuvaiheessa.
Paranemisen todennäköisyydeksi arvioidaan 40-70%, kun luuydinsiirto suoritetaan taudin kroonisessa vaiheessa, 10-30% kiihdytysvaiheessa ja alle 10% räjähdysvaiheessa (tällöin siihen liittyy suuri kuolemanvaara).
On syytä huomata, että luuydinsiirto on rasitettu useilla komplikaatioilla, joista yleisimpiä käytännössä on siirteen ja isännän tauti (GvHD).
Se on johtava kuolinsyy tällä menetelmällä hoidetuilla ihmisillä. On osoitettu, että akuutin GvHD: n todennäköisyys potilailla luuydinsiirron jälkeen on 47% ja kroonisilla potilailla - 52%.
- Lääkehoito
Imatinibi (tyrosiinikinaasin salpaajat)
Se on valittu lääke potilaille, joille luuydinsiirto ei ole mahdollista eri syistä.
Interferoni alfa
Se on lääke, jota käytetään potilaille, joilla on tyypillinen kroonisen myelooisen leukemian muoto. On osoitettu, että 30 prosentilla potilaista se aiheuttaa pitkäaikaisen, korkean sytogeneettisen vasteen ja pidentää potilaiden elämää keskimäärin 20 kuukaudella verrattuna hydroksikarbamidihoitoon. Sitä käytetään usein yhdessä sytarabiinin tai hydroksiurean kanssa.
Hydroksikarbamidi (hydroksikarbamidi)
Lääke, jota käytetään kroonisen myelooisen leukemian hoidon alkuvaiheessa leukemiasolujen massan vähentämiseksi sekä oireenmukaisessa ja palliatiivisessa hoidossa.Sitä käytetään myös silloin, kun potilas ei ole terveydentilan, iän tai samanaikaisten sairauksien vuoksi kelpoinen luuytimensiirtoon eikä hän ole saavuttanut kliinistä parannusta interferoni alfa- ja imatiinihoidon jälkeen.
- Leukefereesi
Leukafereesi on menetelmä leukosyyttien määrän välittömään vähentämiseen ääreisveressä käyttämällä ammattimaisia keskipakosolujen erottimia.
Tämä hoito suoritetaan vain erikoistuneissa keskuksissa, joissa on tarvittavat laitteet. Se koostuu kahdesta laskimonsisäisestä lävistyksestä molemmissa kyynärpäissä injektiokohtien ennalta desinfioinnin jälkeen.
Perifeerinen kokoveri kerätään yhden ylärajan laskimosta erottimeen, jossa valkosolut erotetaan muista veren ja plasman morfoottisista elementeistä.
Menettelyn lopussa veri, josta on kulunut liikaa leukosyyttejä, palaa verenkiertoon toisen ylärajan puhkaisun kautta.
Tätä menetelmää käytetään vain poikkeustilanteissa, kun lääkäri haluaa välttää altistumisen erikoistuneelle farmakologiselle hoidolle, esim. Raskauden aikana, ja erittäin korkean leukosytoosin tapauksessa, joka aiheuttaa leukemiaembolian riskin.
Tämä menettely on kuitenkin kallis ja teknisesti monimutkainen, ja siksi sitä käytetään harvoin käytännössä.
Krooninen myelooinen leukemia: remission arviointi ja seuranta
Ei vain hoidon aikana, vaan myös hoidon päätyttyä, on erittäin tärkeää pysyä jatkuvasti yhteydessä hoitoa hoitavaan hematologiin ja suorittaa määrätyt seurantatutkimukset.
Nämä ovat verikokeet, biokemialliset testit (mahdollisen toksisuuden ja maksan vaikutusten arvioimiseksi), luuytimen sytologiset ja sytogeneettiset testit sekä BCR / ABL-transkription määrän molekyylitestit.
Molekyylien remissio arvioidaan 3 kuukauden välein ensimmäisenä hoitovuotena ja sitten 6 kuukauden välein seuraavina vuosina, kun potilas on edelleen remissiossa.
Krooninen myelooinen leukemia: erilaistuminen
Krooninen myelooinen leukemia tulisi erottaa muista myeloproliferatiivisten kasvainten muodoista, luuytimen fibroosin, leukemisten reaktioiden sekä kroonisen neutrofiilisen leukemian ja kroonisen myelomonosyyttisen leukemian kanssa. Philadelphian kromosomi puuttuu kuitenkin näistä tauditiloista!
Krooninen myelooinen leukemia: ennuste
Kroonista myelooista leukemiaa sairastavien ihmisten mediaani eloonjääminen on noin 3-6 vuotta. Luuydinsiirron jälkeen 10 vuoden eloonjääminen havaitaan noin 55%: lla potilaista.
30% potilaista, jotka saivat vain farmakologista kemoterapiaa, elää 5 vuotta hoidon päättymisen jälkeen (hydroksikarbamidilla hoidettujen potilaiden keskimääräinen eloonjäämisaika on 3-4 vuotta).
Täydellinen toipuminen on mahdollista vain allogeenisella luuydinsiirrolla. On erittäin tärkeää diagnosoida neoplastinen sairaus varhaisessa vaiheessa ja aloittaa viipymättä hoito erikoistuneessa keskuksessa.
