Paroksismaalinen yöllinen hemoglobinuria (PNH) on hyvin harvinainen hemolyyttinen anemia, jonka aiheuttaa puutteellinen punasolujen rakenne. Taudilla on useita tyypillisiä oireita, mutta diagnoosi on aina hyvin vaikeaa. On syytä selvittää, milloin epäillään paroksismaalista yöllistä hemoglobinuriaa ja mitä hengenvaarallisia komplikaatioita tällä taudilla voi olla.
Sisällysluettelo
- Paroksismaalisen yöllisen hemoglobinurian oireet
- Paroksismaalisen yöllisen hemoglobinurian vaikutukset
- Ketä epäillään yöllistä paroksismaalista hemoglobinuriaa?
- Paroksismaalisen yöllisen hemoglobinurian ja komplikaatioiden tutkimukset
- Paroksismaalisen yöllisen hemoglobinurian hoito
Paroksismaalinen yöllinen hemoglobinuria (PNH) kuuluu sairauksien ryhmään, jota kutsutaan hemolyyttiseksi anemiaksi. Se on hankittu tauti, jota esiintyy yleensä noin 30-vuotiailla nuorilla. Se on hyvin harvinainen sairaus, sen oireita ja komplikaatioita voi esiintyä monissa muissa olosuhteissa, joten diagnoosi on hyvin vaikeaa.
Se on monipuolinen, suuri joukko sairauksia, joissa punasolut - punasolut - tuhoutuvat ja hajoavat liian nopeasti, yleensä prosessi on niin voimakasta, että esiintyy puutetta - anemiaa.
PNH: lle on tyypillistä oireiden ilmaantuminen laukaisutekijän jälkeen, joita voi olla vaikea havaita, kuten uni tai infektio. Oireita ovat pääasiassa heikkous, keltaisuus ja komplikaatioihin kuuluu tromboosi, yleensä epätyypillisessä paikassa.
Hemolyyttinen anemia voi olla synnynnäinen tai hankittu, ja hajoamisen syy on verisolujen poikkeavuus tai solunulkoiset tekijät riippumatta siitä, riippuvatko immuunijärjestelmä vai eivät.
Paroksismaalinen yöllinen hemoglobinuria kuuluu hankitun, ei-immuunisen hemolyyttisen anemian ryhmään, ja syy on solukalvon ja tarkemmin erytrosyyttien kalvoproteiinien epänormaali rakenne.
Punasolujen vaurioituminen tapahtuu komplementtijärjestelmän, joka on yksi epäspesifisistä immuunimekanismeista, jotka vastaavat patogeenien inaktivoimisesta ja tuhoamisesta sekä niiden fagosytoosin eli imeytymisen tukemisesta.
Valitettavasti aktivointipisteessä komplementti vaikuttaa kaikkiin soluihin, ja jos ne ovat terveitä, niillä on järjestelmät, jotka suojaavat sen vaikutuksilta. Sitä vastoin vaurioituneilla punasoluilla ei ole tehokasta puolustusta, ja komplementin aktiivisuuden takia tapahtuu sytolyysi eli verisolujen hajoaminen.
Paroksismaalinen yöllinen hemoglobinuria on uusiutumassa, koska normaaleissa olosuhteissa verisolujen muodostumis-, aineenvaihdunta- ja tuotantoprosessi on vakaa ja tasapainoinen, valitettavasti tämä herkkä tasapaino häiriintyy ajoittain, mikä johtaa hemolyysikohtauksen esiintymiseen.
On muistettava, että tämä tauti voi johtaa moniin kroonisiin sairauksiin ja hengenvaarallisiin tiloihin, mukaan lukien Buddha-Chiari-oireyhtymä, munuaisten vajaatoiminta ja aivolaskimoiden tromboosi. Alustava diagnoosi voidaan suorittaa laboratoriotutkimusten avulla, mutta ne eivät koskaan salli diagnoosin tekemistä, ja luotettavan diagnoosin tekemiseen tarvitaan hyvin erikoistuneita testejä.
Valitettavasti hoito on vaikeaa ja harvoin tehokasta, yli 5 vuoden eloonjäämisarvoksi arvioidaan noin 35%, eikä kuolleisuus liity itse sairauteen, vaan sen komplikaatioihin. Tehokkain lääke on ekulitsumabi, mutta sen vaikeiden sivuvaikutusten, joidenkin potilaiden vastauksen puutteen ja korkeiden kustannusten vuoksi sen saatavuus on rajallista.
- Miksi verisolujen uusiutumista ja hajoamista tapahtuu yöllä?
Taudin nimi osoittaa, että verisolut vaurioituvat ja hajoavat yöllä nukkuessaan, mutta tämä ei ole ainoa kerta, kun näin tapahtuu.
Kohtauksen voi aiheuttaa myös infektio, stressi, liikunta, tietyt lääkkeet ja jopa raskaus. Kaikki nämä tilanteet johtavat veren pH-arvon alenemiseen eri tavoin, unen tapauksessa hengitys on usein hitaampaa ja joskus myös apnea, mikä puolestaan johtaa hiilidioksidin pidätykseen elimistössä, mikä alentaa pH-arvoa.
Tällöin punasolut ovat alttiimpia täydentäville vaurioille ja hajoamisprosessi voimistuu. Tämän seurauksena hemoglobiini vapautuu vaurioituneista verisoluista.Jos sen määrät ovat riittävän suuret, jotta maksan aineenvaihdunta ei ole riittävän tehokas sen hajottamiseksi, hemoglobiini erittyy muuttumattomana munuaisten kautta virtsaan. Tällä on monia seurauksia, kuten alla kuvataan.
Paroksismaalista yöllistä hemoglobinuriaa on 3 tyyppiä, jotka erotetaan mittaamalla koliiniesteraasin (plasmassa olevan entsyymin) aktiivisuus.
Paroksismaalisen yöllisen hemoglobinurian oireet
Sattuu, että paroksismaalinen yöllinen hemoglobinuria pysyy oireettomana, varsinkin kun hemolyysi on lievää ja on jatkunut monien vuosien ajan, joten voit olla sairas tietämättä sitä pitkään aikaan.
Oireet alkavat tulla havaittaviksi, kun hemoglobiinitaso laskee alle tietyn tason (yleensä 8 g / dl) tai kun anemia kehittyy hyvin nopeasti.
Sitten on oireita, jotka ovat yhteisiä monille anemiatyypeille: heikkous ja uupumus, jotka usein estävät normaalin toiminnan, lisäksi keskittymiskyvyttömyys, päänsärky, huimaus ja joskus myös hengenahdistus.
Yksi tärkeimmistä ja ilmeisimmistä oireista on keltaisuus. Se tapahtuu punasolujen lisääntyneen tuhoutumisen vuoksi ja on osoitus niiden hajoamistuotteiden riittämättömästä hävittämisestä. Lisäksi lääkärintarkastus osoittaa usein nopean sydämenlyönnin (takykardia) sekä maksan ja pernan suurenemisen.
Edellä kuvattujen oireiden diagnoosi herättää epäilyn anemiasta, mutta se vaatii laboratorion vahvistuksen.
Toisaalta tietty oireryhmä on ominaista paroksismaaliselle yölliselle hemoglobinurialle ja helpottaa tämän taudin diagnosointia. Kuuluu heihin:
- aamulla kulkevan virtsan tummuminen
- joskus myös leukopenia ja trombosytopenia laboratoriotesteissä (valkosolujen ja verihiutaleiden määrän väheneminen vastaavasti).
Paroksismaalinen yöllinen hemoglobinuria ilmenee myös heikentyneenä sileän lihaksen toimintana, joka aiheuttaa vatsakipua, nielemisvaikeuksia ja erektiohäiriöitä. Valitettavasti tähän tautiin liittyy monia komplikaatioita.
Paroksismaalisen yöllisen hemoglobinurian vaikutukset
Paroksismaalisen yöllisen hemoglobinurian komplikaatiot ovat hemolyyttisiä ja aplastisia kriisejä, joille on tunnusomaista verisolujen hajoamisen aiheuttama taudin äkillinen paheneminen.
Ne liittyvät edellä mainittuihin oireisiin
- kuume
- vilunväristykset
- harvoin tajunnan menetys
- ja verisolujen hajoamistuotteet voivat vahingoittaa munuaisia aiheuttaen akuutin munuaisten vajaatoiminnan
Tästä syystä myös sairailla ihmisillä on todennäköisempää kroonisen munuaissairauden kehittyminen, koska joka kerta, kun henkilö läpäisee tumman virtsan, munuaiset altistuvat vahingolliselle hemoglobiinille.
Toinen erittäin vaarallinen PNH-komplikaatio on aplastinen anemia, joka johtaa pansytopeniaan, ts. Punasolujen lisäksi myös leukosyyttien ja trombosyyttien puutteeseen.
Tämä prosessi tapahtuu, kun näissä verisoluissa tapahtuu samankaltaisia kalvovaurioita kuin punasoluissa, valkosolujen puute johtaa infektiolle alttiisiin ja vakaviin infektioihin ja verihiutaleet verenvuototaipumukseen ja vaikeuksiin verenvuodon pysäyttämisessä.
Toinen vaarallinen komplikaatio paroksismaalisesta yöllisestä hemoglobinuriasta on taipumus verihyytymiin ja emboliin, niitä esiintyy vähemmän tyypillisissä paikoissa: maksan laskimoissa (ns. Buddha-Chiari-oireyhtymä), aivolaskimoissa, samoin kuin portaalilaskimossa, mesenterisissä laskimossa ja ihon laskimoissa.
Nämä hyytymät aiheuttavat maksavaurioita, veren pysähtymistä aivoissa ja ihon nekroosia. PNH lisää harvoin tyypillistä laskimotromboemboliaa - alaraajojen laskimotromboosia ja keuhkoemboliaa, jotka voivat kuitenkin olla hengenvaarallisia.
Tyypillinen, mutta paljon vakavampi on verihyytymien ja tukosten muodostuminen valtimoissa, mikä puolestaan voi johtaa aivohalvauksiin ja sydänkohtauksiin.
Vähemmän vaarallinen tila on sappikivitauti. Normaalisti tuotettu sappi sisältää bilirubiinia, ainetta, joka on valmistettu punasoluissa olevan hemoglobiinin hajoamisesta. Paroksismaalisen yöllisen hemoglobinurian aikana sen metaboliittien ylimäärä aiheuttaa luonnottomasti suuren määrän bilirubiinia, mikä voi johtaa sappirakon kivien muodostumiseen ja siten sappikolikoihin ja sitten virtsarakon tulehdukseen.
Toinen PNH: n komplikaatio on keuhkoverenpainetauti, jolle on ominaista hengenahdistus, liikunnan intoleranssi ja syy on kohonnut verenpaine keuhkovaltimoissa, joskus komplikaatio keuhkoemboliaan.
PNH: n aikana havaitaan myös foolihapon puute, joka johtuu voimakkaaseen hematopoieesiin liittyvästä lisääntyneestä kysynnästä.
Tämä puute puolestaan voi pahentaa anemiaa ja sen oireita, koska substraatin puute punasolujen tuottamiseksi heikentää niiden tuotantoprosessia.
Sekundaarinen hemosideroosi, ts. Raudan kantajana olevan hemosideriinin kertyminen makrofageihin ja muihin elinten soluihin, mukaan lukien maksa, voi myös olla seurausta paroksismaalisesta yöllisestä hemoglobinuriasta vaikuttamatta elinten toimintaan.
Ketä epäillään yöllistä paroksismaalista hemoglobinuriaa?
Uskotaan, että tämän taudin yksityiskohtaisen diagnoosin tulisi alkaa ihmisillä, joilla on:
• hemoglobinuria
• suonensisäisen hemolyysin markkerit (verisuonten hajoaminen verisuonissa) - retikulosyyttien ja LDH: n lisääntyminen, haptoglobiinin väheneminen
• tromboembolia erityisesti epätavallisessa paikassa
• nielemisvaikeudet ja vatsakipu
Paroksismaalisen yöllisen hemoglobinurian ja komplikaatioiden tutkimukset
Peruslaboratoriotesti epäillessä paroksismaalista yöllistä hemoglobinuriaa on perifeerinen verenkuva, joka osoittaa punasolujen (RBC) ja hemoglobiinin (hgb) määrän vähenemisen.
Tämä on ns. Normosyyttinen anemia, normokrominen, eli punasoluilla on oikea koko ja väri, mutta niitä on liian vähän, valitettavasti se on hyvin epäspesifinen tulos, mikä tarkoittaa, että tällaista poikkeamista normista voi esiintyä monissa muissa sairauksissa. Uusien verisolujen voimakkaan muodostumisen ilmentymänä retikulosyyttien - nuorten punasolujen muotojen - määrä kasvaa.
Jos taudista kehittyy aplastinen anemia ja pansytopenia, myös leukosyyttien (WBC) ja verihiutaleiden (PLT) tasot laskevat.
Lisäksi LDH tai laktaattidehydrogenaasi on usein koholla, entsyymi, joka löytyy kaikista verisoluista ja joka vapautuu soluvaurion tapahtuessa. Haptoglobiiniaktiivisuus sen sijaan vähenee osoituksena proteiinin kyvystä siepata vapaata hemoglobiinia.
Haptoglobiini on veripigmentin kantaja, kun punasolut hajoavat, vapautunut hemoglobiini tarttuu tähän kuljettajaan - mitä enemmän hemoglobiini sitoutuu haptoglobiiniin, sitä vähemmän sen aktiivisuus on.
On myös ominaista lisätä bilirubiinipitoisuutta veressä, ts. Sappikomponenttia, joka on hemoglobiinimetabolian tuote.
Hyvin erikoistuneista testeistä suoritetaan virtaussytometria, jossa mitataan glykosyylifosfatidyyli-inositoliin (CD55 ja CD 59) liittyvien proteiinien ilmentyminen granulosyyteillä ja erytrosyytteillä, sen puuttuminen osoittaa solujen liiallisen herkkyyden täydentää ja vahvistaa diagnoosin.
Muita erikoistestejä ovat kinkutesti ja sakkaroosikoe, joissa sairaiden ihmisten verisolut hajoavat happona ja sakkaroosina.
PNH-diagnoosissa on hyödyllinen yleinen virtsatesti, kuten edellä mainittiin, aamu-virtsa on yleensä pimeää, ja analyysi osoittaa myös hemoglobiinin läsnäolon.
Joissakin tapauksissa tarvitaan myös luuytimen biopsia, useimmiten muiden vakavien hematologisten sairauksien poissulkemiseksi.
Komplikaatioiden diagnoosi sisältää laboratorio- ja kuvantamistestit: vatsan ultraääni on tarpeen sappikivien esiintymisen arvioimiseksi, Doppler-ultraääni antaa mahdollisuuden vahvistaa epäily alaraajojen tromboosiin ja tietokonetomografia keuhkoembolian epäilemiseksi.
Kahden viimeksi mainitun tapauksessa on myös tarpeen määrittää seerumin D-dimeerit. Perifeerisen veren morfologian avulla voidaan myös tunnistaa mahdollinen foolihapon puute - tässä tapauksessa verenkuva on häiriintynyt, ei ole tyypillistä PNH-normosyyttistä normokromista anemiaa, makrosyyttistä normokormista anemiaa, mikä voi olla hämmentävää ja vaikeuttaa diagnoosia.
Paroksismaalisen yöllisen hemoglobinurian hoito
Hoito on monimutkaista eikä yleensä kovin tehokasta. Ensinnäkin kiusallisimmat oireet hallitaan ja hoidetaan taudin mahdolliset komplikaatiot sekä niiden esiintymisen ennaltaehkäisy, esim. Antikoagulantit veritulppien sattuessa, joskus niitä käytetään myös ennaltaehkäisevästi.
Lisäksi foolihappoa käytetään pitkäaikaisesti tarjoamaan substraatti uusien verisolujen tuotannolle ja estämään mahdollisen puutteen kehittyminen. Puutteen sattuessa otetaan myös rautavalmisteita. Hyvin vakavassa anemiassa on välttämätöntä siirtää veren punasoluja.
Erityishoito on ensisijaisesti ekulitsumabi, ts. Monoklonaalinen vasta-aine, joka toimii immunosuppressiivisesti - estää komplementtijärjestelmän. Valitettavasti tämän lääkkeen käytöllä on vakavia seurauksia - paljon suurempi riski vakavista infektioista (erityisesti bakteeri - meningokokki).
- MENINGOKOKI: meningokokkitaudin oireet ja hoito
Valitettavasti tehokas hoito on mahdollista vasta luuytimensiirron jälkeen.
- Luuydinsiirto: käyttöaiheet, kulku, komplikaatiot
