Maanantai 6. toukokuuta 2013.- Kriittiseen sairauteen, esimerkki vakavasta akuutista fyysisestä stressistä, liittyy usein hyperkortisolemia, joka on verrannollinen sairauden vakavuuteen. Tämä havainto on aina johdettu stressin aiheuttaman hypotalamuksen, aivolisäkkeen ja lisämunuaisen akselin aktivoitumiseen ja kortisolin tuotantoon vasteena kortikotropiinin lisääntymiselle.
Tämä stressivaste ei kuitenkaan välttämättä riitä parantamaan potilaiden, joilla on suhteellinen lisämunuaisten vajaatoiminta, kehitystä. Vermes et ai. He kertoivat, että kortikotropiinitasot olivat vain ohimeneviä kohonneita kriittisen sairauden aikana, kun taas kortisolitasot pysyivät kohonneina. Tämä paradoksaalinen dissosiaatio kortisoli- ja kortikotropiinitasojen välillä on havaittu myös muissa stressiolosuhteissa.
Kortisolin tuotannon vaihtoehtoisten aktivaattoreiden, kuten esimerkiksi tulehduksellisten sytokiinien, lisäksi yksi selitys kortisolin lisääntymiselle kortikotropiinin tukahduttamisella voisi olla kortisolin alhaisempi hajoaminen.
Kortisolin puhdistuman pääreitit ovat maksa (A-renkaan reduktaasien kautta) ja munuaiset (tyypin 2 11a-hydroksysteroididehydrogenaasin läpi , joka muuntaa kortisolin kortisooniksi). Tämä kortisolin hajoaminen kompensoidaan sen regeneraatiolla kortizonista maksan ja rasvakudoksen 11p-hydroksysteroididehydrogenaasi tyypin 1 (11p-HSD1) välityksellä. Näiden entsyymien säätely on monimutkaista.
Toisaalta kriittisesti sairailla potilailla korkeilla verenkierrossa olevien sappihappojen tasoilla voi olla voimakas tukahduttava vaikutus kortisolia metaboloivien entsyymien ilmentymiseen ja aktiivisuuteen.
Kirjoittajat väittävät, että kortisolin metabolia vähenee kriittisen sairauden aikana edistäen jatkuvaa hyperkortisolemiaa, joka suosii kortikotropiinin negatiivista palautetta.
Tärkeimpien kortisolia metaboloivien entsyymien arvioimiseksi testattiin niiden aineenvaihdunnan viisi näkökohtaa 158 potilaalla tehohoitoyksikössä, jota verrattiin 64 kontrolliin:
a) kortikotropiinin ja kortisolin päivittäiset tasot;
b) plasmakortisolin puhdistuma, aineenvaihdunta ja tuotanto deuteriumleimattujen steroidihormonien infuusion aikana merkkiaineina;
c) plasman puhdistuma 100 mg hydrokortisonia;
d) virtsan kortisolimetaboliittitasot ja
e) lähetti-RNA: n (mRNA) ja proteiinien tasot maksassa ja rasvakudoksessa.
Tutkimuksessa todettiin, että verenkierrossa olevat kortisolitasot potilaissa, joille annettiin ICU: ta, olivat korkeammat kuin kontrolleissa, kun taas kortikotrofiinitasot olivat alhaisemmat. Potilailla kortisolintuotanto oli 83% suurempi, puhdistuman vähentyessä> 50% merkkiaineiden infuusion aikana ja myös annettaessa 100 mg hydrokortisonia.
Kaikki nämä tekijät edustivat plasman kortisolitasojen nousua kertoimella 3, 5 verrattuna kontrolleihin. Kortisolin puhdistuman muutos korreloi myös alhaisemman kortisolivasteen kanssa kortikotropiinistimulaatiolle. Kortisolimetabolian vähenemiseen liittyi kortisolin vähentynyt inaktivoituminen maksassa ja munuaisissa, mikä käy ilmi virtsakortisolin, kineettisten merkkiaineiden määristä ja maksan biopsianäytteiden arvioinnista.
Tässä tutkimuksessa kriisissä sairaiden potilaiden kohonneita kortisolitasoja selitettiin vain osittain 83%: n lisäyksellä kortisolin tuotannossa verrattuna kontrolleihin. Koska kortikotropiinitasot olivat paradoksaalisesti matalat potilasryhmässä, epäillään sellaisten mekanismien olemassaoloa, jotka riippuvat hypotalamuksen, aivolisäkkeen ja lisämunuaisen akselista. Kirjoittajat vahvistivat, että kortisolin puhdistuman muutos vaikutti hyperkortisolemiaan, mikä havaittiin jo 1950-luvulla tehdyissä tutkimuksissa ennen UTI: ien käyttöönottoa.
Kortisolin puhdistuman väheneminen voitaisiin selittää A-renkaan reduktaasien ja 11p-HSD2: n tukahdutetuilla tasoilla. Muissa olosuhteissa, joissa kortisolin aineenvaihdunta on vähentynyt, kuten synnynnäinen 11A-HSD2 -puute, negatiivinen palaute hypotalamuksen, aivolisäkkeen ja lisämunuaisen akselista johtaa kompensoivaan säätelyyn kortisolin erityksen alapuolella, alhaisemmilla tasoilla kortikotropiinin ja lisämunuaiskortikaalisen atrofian muodostuminen. Kohonnut kortisolitaso ja tuotanto UTI-hoidossa hoidetuilla potilailla heijastavat pysyviä kortisolin erityksen ärsykkeitä.
Jos kortikotropiinitasot ovat alhaiset, selitys voisi olla lisääntynyt herkkyys kortikotropiinille. Tekijät kuitenkin katsovat, että tämä vaikuttaa mahdottomalta kriittisen sairauden aikana, kun otetaan huomioon, että kortisolin reaktio kortikotropiinistimulaatioon ei parane. He todennäköisesti sanovat, että mukana on muita aineita, kuten neuropeptidit, katekoliamiinit tai sytokiinit, etenkin koska sytokiinitasot olivat erittäin korkeat ja korreloivat positiivisesti kortisolin tuotannon kanssa.
Sytokiinien roolia on vahvistettu myös havainnolla, että vain potilailla, joilla oli voimakas tulehdus, kortisolin tuotantotaso oli korkeampi kuin verrokeilla, kun taas kortisolin puhdistuma väheni riippumatta tulehduksesta. Kirjoittajat toteavat, että potilailla, joilla kortisolin puhdistuma on vähentynyt, on edelleen tarpeen tutkia, liittyykö lisämunuaiskortikaalinen atrofia jatkuvasti vähentyneisiin lisäkortin solujen kortikotropiinireseptoreiden aktivaatioihin.
He huomauttavat kuitenkin, että tämä mekanismi selittää lisämunuaisten verisuonten epävakauden ilmaantuvuuden pitkään kriittisen sairauden leikkauspotilailla ", jota tukee havainto, jonka mukaan potilailla, jotka ainakin reagoivat kortikotropiinistimulaatioon, oli tuotantoa ja alempi kortisolin puhdistuma, huolimatta samanlaisesta peruskortisolitasosta, verrattuna muihin potilaisiin. "
Vaikka jokainen erillinen tutkimus osoittaa tämän, havaintojen vahvistus käyttämällä useita lähestymistapoja auttaa tekemään päätelmiä. Kortisolin erittyminen virtsaan lisääntyi kriittisesti sairailla potilailla, mutta kortisolin metaboliittitasot olivat normaaleja tai alhaisia, vaikka kortisolin tuotanto lisääntyi; Tämä malli on aivan erilainen kuin Cushingin oireyhtymä.
Kriittisesti sairailla potilailla virtsakortisolimetaboliittien määrä viittaa A-renkaan reduktaasien alhaisempaan aktiivisuuteen ja kortisolista kortisoniin siirtymisen nettovaimennukseen. Tämän tulkinnan vahvistivat alhaiset mRNA- ja proteiinitasot ja A-renkaan reduktaasien alhainen aktiivisuus maksan biopsianäytteissä.
Kirjailijat pahoittelevat, että heillä ei ole ollut munuaisnäytteitä 11p-HSD2: n määrän määrittämiseksi, mutta kriittisesti sairailla potilailla vakailla isotoopeilla suoritettu tutkimus osoitti muutoksen kortisonin tuotannossa osoittaen, että 11p-HSD2: n aktiivisuus oli Poistetaan.
Toisaalta, 11p-HSD1-proteiinin ja entsyymin aktiivisuus biopsianäytteissä ja kortisolin D3 muodostuminen in vivo ei muuttunut, joten on mahdotonta, että muutettu kortisolin regeneraatio Kortisoni edustaa jonkin verran roolia potilailla. "Vaikka kortisolia metaboloivien elinten teoreettisesti hypoperfuusio voisi vähentää kortisolin hajoamista", kirjoittajat sanovat, "tämä tekijä ei selitä havaintojamme.
Sitä vastoin sappihappojen tiedetään olevan kilpailun estäjiä ja estäjiä kortisolia metaboloivien entsyymien transkriptiolle. Nämä havainnot kolestasista kärsivillä potilailla ja eläimillä selittävät glukokortikoidien metabolian estämistä sappihapoilla.
A-renkaan reduktaasien ilmentymisen ja aktiivisuuden ja kiertävien sappihappotasojen välinen negatiivinen korrelaatio osoittaa, että kriittisesti sairailla potilailla korkeat sappihappojen pitoisuudet voivat vähentää kortisolin metaboliaa. Tämän hypoteesin ei ole vielä vahvistettu muut tutkimukset. "
Tutkimuksensa rajoituksina tutkijat mainitsevat:
Ensinnäkin olisi voinut olla ihanteellinen dokumentoida kaikki muutokset yhdessä potilaspopulaatiossa, mikä ei ollut mahdollista, osittain eettisistä syistä. He kuitenkin väittävät, että 5 potilasryhmää verrattiin ja kaikkien tutkimusten tulokset vahvistivat heidän hypoteesiaan kortisolin hajoamisen vähentämisestä.
Toiseksi biopsianäytteet saatiin ruumiinavauksissa, jotka olisivat voineet tuottaa virheitä. He kuitenkin sanovat, että kortisolin puhdistuman vähenemistä havaittiin myös selvinneillä potilailla.
Näillä havainnoilla on kliinisiä seurauksia.
"Tietomme osoittavat, että alhainen kortisolivaste kortikotropiinistimulaatioon ei välttämättä heijasta lisämunuaisen vajaatoimintaa."
Kortisolin hajoamisen vähentymisestä johtuva kriittisen sairauden aikana esiintyvä hyperkortisolemia "muuttaa tietoamme stressivasteesta".
Kortisolin alempi inaktivaatio voi olla tärkeä paitsi sen verenkierrossa olevien tasojen lisäämiseksi, myös kortisolitasojen ja aktiivisuuden lisäämiseksi elintärkeissä kudoksissa, jotka ilmentävät estäviä entsyymejä. Mutta käytännössä tiedot osoittavat, että hydrokortisonin "stressiannokset" (200 mg / päivä), joita käytetään korvaamaan kortisolin tuottaminen kriittisesti sairailla potilailla, joilla epäillään lisämunuaisen vajaatoimintaa, ovat miinus 3 kertaa suurempi.
Lopuksi he sanovat: "Tietomme osoittavat, että alhainen kortisolivaste kortikotropiinin stimulaatioon ei välttämättä heijasta lisämunuaisen vajaatoimintaa, koska kriittisesti sairaiden potilaiden kortisolintuotanto ei ole epätavallista ja kortisolin puhdistuman tukahduttaminen pysyy yllä hyperkortisolemia. "Siksi tuloksemme voivat auttaa selittämään, miksi tutkimuksissa, joissa tutkittiin päivittäin annettavan 200 mg: n hydrokortisonin vaikutusta sepsisillä potilailla (perustuu alhaiseen kortisolivasteeseen kortikotropiinistimulaatioon) on antanut ristiriitaisia tuloksia. "
Lopuksi kirjoittajat päättelevät, että kriittisesti sairailla potilailla, jotka otetaan mukaan ICU: hon, epänormaalit veren kortisolitasot voidaan selittää heidän aineenvaihdunnan vähentymisellä. Tällä havainnolla on potentiaalisia vaikutuksia lisämunuaisten vajaatoiminnan diagnosointiin ja sen hoitoon potilailla, jotka otetaan mukaan ICU: hon.
Lähde:
Tunnisteet:
Perhe Sanasto Uutiset
Tämä stressivaste ei kuitenkaan välttämättä riitä parantamaan potilaiden, joilla on suhteellinen lisämunuaisten vajaatoiminta, kehitystä. Vermes et ai. He kertoivat, että kortikotropiinitasot olivat vain ohimeneviä kohonneita kriittisen sairauden aikana, kun taas kortisolitasot pysyivät kohonneina. Tämä paradoksaalinen dissosiaatio kortisoli- ja kortikotropiinitasojen välillä on havaittu myös muissa stressiolosuhteissa.
Kortisolin tuotannon vaihtoehtoisten aktivaattoreiden, kuten esimerkiksi tulehduksellisten sytokiinien, lisäksi yksi selitys kortisolin lisääntymiselle kortikotropiinin tukahduttamisella voisi olla kortisolin alhaisempi hajoaminen.
Kortisolin puhdistuman pääreitit ovat maksa (A-renkaan reduktaasien kautta) ja munuaiset (tyypin 2 11a-hydroksysteroididehydrogenaasin läpi , joka muuntaa kortisolin kortisooniksi). Tämä kortisolin hajoaminen kompensoidaan sen regeneraatiolla kortizonista maksan ja rasvakudoksen 11p-hydroksysteroididehydrogenaasi tyypin 1 (11p-HSD1) välityksellä. Näiden entsyymien säätely on monimutkaista.
Toisaalta kriittisesti sairailla potilailla korkeilla verenkierrossa olevien sappihappojen tasoilla voi olla voimakas tukahduttava vaikutus kortisolia metaboloivien entsyymien ilmentymiseen ja aktiivisuuteen.
Kirjoittajat väittävät, että kortisolin metabolia vähenee kriittisen sairauden aikana edistäen jatkuvaa hyperkortisolemiaa, joka suosii kortikotropiinin negatiivista palautetta.
menetelmät
Tärkeimpien kortisolia metaboloivien entsyymien arvioimiseksi testattiin niiden aineenvaihdunnan viisi näkökohtaa 158 potilaalla tehohoitoyksikössä, jota verrattiin 64 kontrolliin:
a) kortikotropiinin ja kortisolin päivittäiset tasot;
b) plasmakortisolin puhdistuma, aineenvaihdunta ja tuotanto deuteriumleimattujen steroidihormonien infuusion aikana merkkiaineina;
c) plasman puhdistuma 100 mg hydrokortisonia;
d) virtsan kortisolimetaboliittitasot ja
e) lähetti-RNA: n (mRNA) ja proteiinien tasot maksassa ja rasvakudoksessa.
tulokset
Tutkimuksessa todettiin, että verenkierrossa olevat kortisolitasot potilaissa, joille annettiin ICU: ta, olivat korkeammat kuin kontrolleissa, kun taas kortikotrofiinitasot olivat alhaisemmat. Potilailla kortisolintuotanto oli 83% suurempi, puhdistuman vähentyessä> 50% merkkiaineiden infuusion aikana ja myös annettaessa 100 mg hydrokortisonia.
Kaikki nämä tekijät edustivat plasman kortisolitasojen nousua kertoimella 3, 5 verrattuna kontrolleihin. Kortisolin puhdistuman muutos korreloi myös alhaisemman kortisolivasteen kanssa kortikotropiinistimulaatiolle. Kortisolimetabolian vähenemiseen liittyi kortisolin vähentynyt inaktivoituminen maksassa ja munuaisissa, mikä käy ilmi virtsakortisolin, kineettisten merkkiaineiden määristä ja maksan biopsianäytteiden arvioinnista.
kommentit
Tässä tutkimuksessa kriisissä sairaiden potilaiden kohonneita kortisolitasoja selitettiin vain osittain 83%: n lisäyksellä kortisolin tuotannossa verrattuna kontrolleihin. Koska kortikotropiinitasot olivat paradoksaalisesti matalat potilasryhmässä, epäillään sellaisten mekanismien olemassaoloa, jotka riippuvat hypotalamuksen, aivolisäkkeen ja lisämunuaisen akselista. Kirjoittajat vahvistivat, että kortisolin puhdistuman muutos vaikutti hyperkortisolemiaan, mikä havaittiin jo 1950-luvulla tehdyissä tutkimuksissa ennen UTI: ien käyttöönottoa.
Kortisolin puhdistuman väheneminen voitaisiin selittää A-renkaan reduktaasien ja 11p-HSD2: n tukahdutetuilla tasoilla. Muissa olosuhteissa, joissa kortisolin aineenvaihdunta on vähentynyt, kuten synnynnäinen 11A-HSD2 -puute, negatiivinen palaute hypotalamuksen, aivolisäkkeen ja lisämunuaisen akselista johtaa kompensoivaan säätelyyn kortisolin erityksen alapuolella, alhaisemmilla tasoilla kortikotropiinin ja lisämunuaiskortikaalisen atrofian muodostuminen. Kohonnut kortisolitaso ja tuotanto UTI-hoidossa hoidetuilla potilailla heijastavat pysyviä kortisolin erityksen ärsykkeitä.
Jos kortikotropiinitasot ovat alhaiset, selitys voisi olla lisääntynyt herkkyys kortikotropiinille. Tekijät kuitenkin katsovat, että tämä vaikuttaa mahdottomalta kriittisen sairauden aikana, kun otetaan huomioon, että kortisolin reaktio kortikotropiinistimulaatioon ei parane. He todennäköisesti sanovat, että mukana on muita aineita, kuten neuropeptidit, katekoliamiinit tai sytokiinit, etenkin koska sytokiinitasot olivat erittäin korkeat ja korreloivat positiivisesti kortisolin tuotannon kanssa.
Sytokiinien roolia on vahvistettu myös havainnolla, että vain potilailla, joilla oli voimakas tulehdus, kortisolin tuotantotaso oli korkeampi kuin verrokeilla, kun taas kortisolin puhdistuma väheni riippumatta tulehduksesta. Kirjoittajat toteavat, että potilailla, joilla kortisolin puhdistuma on vähentynyt, on edelleen tarpeen tutkia, liittyykö lisämunuaiskortikaalinen atrofia jatkuvasti vähentyneisiin lisäkortin solujen kortikotropiinireseptoreiden aktivaatioihin.
He huomauttavat kuitenkin, että tämä mekanismi selittää lisämunuaisten verisuonten epävakauden ilmaantuvuuden pitkään kriittisen sairauden leikkauspotilailla ", jota tukee havainto, jonka mukaan potilailla, jotka ainakin reagoivat kortikotropiinistimulaatioon, oli tuotantoa ja alempi kortisolin puhdistuma, huolimatta samanlaisesta peruskortisolitasosta, verrattuna muihin potilaisiin. "
Vaikka jokainen erillinen tutkimus osoittaa tämän, havaintojen vahvistus käyttämällä useita lähestymistapoja auttaa tekemään päätelmiä. Kortisolin erittyminen virtsaan lisääntyi kriittisesti sairailla potilailla, mutta kortisolin metaboliittitasot olivat normaaleja tai alhaisia, vaikka kortisolin tuotanto lisääntyi; Tämä malli on aivan erilainen kuin Cushingin oireyhtymä.
Kriittisesti sairailla potilailla virtsakortisolimetaboliittien määrä viittaa A-renkaan reduktaasien alhaisempaan aktiivisuuteen ja kortisolista kortisoniin siirtymisen nettovaimennukseen. Tämän tulkinnan vahvistivat alhaiset mRNA- ja proteiinitasot ja A-renkaan reduktaasien alhainen aktiivisuus maksan biopsianäytteissä.
Kirjailijat pahoittelevat, että heillä ei ole ollut munuaisnäytteitä 11p-HSD2: n määrän määrittämiseksi, mutta kriittisesti sairailla potilailla vakailla isotoopeilla suoritettu tutkimus osoitti muutoksen kortisonin tuotannossa osoittaen, että 11p-HSD2: n aktiivisuus oli Poistetaan.
Toisaalta, 11p-HSD1-proteiinin ja entsyymin aktiivisuus biopsianäytteissä ja kortisolin D3 muodostuminen in vivo ei muuttunut, joten on mahdotonta, että muutettu kortisolin regeneraatio Kortisoni edustaa jonkin verran roolia potilailla. "Vaikka kortisolia metaboloivien elinten teoreettisesti hypoperfuusio voisi vähentää kortisolin hajoamista", kirjoittajat sanovat, "tämä tekijä ei selitä havaintojamme.
Sitä vastoin sappihappojen tiedetään olevan kilpailun estäjiä ja estäjiä kortisolia metaboloivien entsyymien transkriptiolle. Nämä havainnot kolestasista kärsivillä potilailla ja eläimillä selittävät glukokortikoidien metabolian estämistä sappihapoilla.
A-renkaan reduktaasien ilmentymisen ja aktiivisuuden ja kiertävien sappihappotasojen välinen negatiivinen korrelaatio osoittaa, että kriittisesti sairailla potilailla korkeat sappihappojen pitoisuudet voivat vähentää kortisolin metaboliaa. Tämän hypoteesin ei ole vielä vahvistettu muut tutkimukset. "
Tutkimuksensa rajoituksina tutkijat mainitsevat:
Ensinnäkin olisi voinut olla ihanteellinen dokumentoida kaikki muutokset yhdessä potilaspopulaatiossa, mikä ei ollut mahdollista, osittain eettisistä syistä. He kuitenkin väittävät, että 5 potilasryhmää verrattiin ja kaikkien tutkimusten tulokset vahvistivat heidän hypoteesiaan kortisolin hajoamisen vähentämisestä.
Toiseksi biopsianäytteet saatiin ruumiinavauksissa, jotka olisivat voineet tuottaa virheitä. He kuitenkin sanovat, että kortisolin puhdistuman vähenemistä havaittiin myös selvinneillä potilailla.
Näillä havainnoilla on kliinisiä seurauksia.
"Tietomme osoittavat, että alhainen kortisolivaste kortikotropiinistimulaatioon ei välttämättä heijasta lisämunuaisen vajaatoimintaa."
Kortisolin hajoamisen vähentymisestä johtuva kriittisen sairauden aikana esiintyvä hyperkortisolemia "muuttaa tietoamme stressivasteesta".
Kortisolin alempi inaktivaatio voi olla tärkeä paitsi sen verenkierrossa olevien tasojen lisäämiseksi, myös kortisolitasojen ja aktiivisuuden lisäämiseksi elintärkeissä kudoksissa, jotka ilmentävät estäviä entsyymejä. Mutta käytännössä tiedot osoittavat, että hydrokortisonin "stressiannokset" (200 mg / päivä), joita käytetään korvaamaan kortisolin tuottaminen kriittisesti sairailla potilailla, joilla epäillään lisämunuaisen vajaatoimintaa, ovat miinus 3 kertaa suurempi.
Lopuksi he sanovat: "Tietomme osoittavat, että alhainen kortisolivaste kortikotropiinin stimulaatioon ei välttämättä heijasta lisämunuaisen vajaatoimintaa, koska kriittisesti sairaiden potilaiden kortisolintuotanto ei ole epätavallista ja kortisolin puhdistuman tukahduttaminen pysyy yllä hyperkortisolemia. "Siksi tuloksemme voivat auttaa selittämään, miksi tutkimuksissa, joissa tutkittiin päivittäin annettavan 200 mg: n hydrokortisonin vaikutusta sepsisillä potilailla (perustuu alhaiseen kortisolivasteeseen kortikotropiinistimulaatioon) on antanut ristiriitaisia tuloksia. "
Lopuksi kirjoittajat päättelevät, että kriittisesti sairailla potilailla, jotka otetaan mukaan ICU: hon, epänormaalit veren kortisolitasot voidaan selittää heidän aineenvaihdunnan vähentymisellä. Tällä havainnolla on potentiaalisia vaikutuksia lisämunuaisten vajaatoiminnan diagnosointiin ja sen hoitoon potilailla, jotka otetaan mukaan ICU: hon.
Lähde:
